Al-Buhaira Claim Form

Patient’s Name:

اسم المريض

Date of Birth:

تاريخ الميلاد:

Insurance ID No.:

رقم هوية التأمين

Patient Mobile Number:(Mandatory)

رقم هاتف المريض

Policyholder:

حامل البوليصة

Patient’sFileNo.#:

رقم ملف المريض

Nationality:

جنسية

Type of visit: First visit Followup

الزيارة الأولى متابعة نوع الزيارة:

Causeof visit: Work related Injury Physical Maternity Accident Dental Others

الإصابة المتعلقة بالعمل بدني التوليد حادثة طب الأسنان آحرون سبب الزيارة:

Symptoms:
Origin and cause:
Duration:

أعراض:
الأصل والسبب:
مدة:

Has the patient previously suffered from the above illness?
If yes, Period involved:

Yes نعم No لا

هل عانى المريض سابقًا مما سبق المرض؟ إذا كانت الإجابة بنعم، الفترة المعنية:

Has the patient previously suffered from any other accident or illness which affects the present illness?
If yes, please state:
Period involved:

Yes نعم No لا

هل عانى المريض من قبل من أي مرض آخر حادث أو مرض يؤثر على المرض الحالي؟ إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى ذكر:
الفترة المعنية:

Diagnosis :

ICD Code:

Accute(حاد) التشخيص (Chronic) مزمن

Treatment provided: Medicine Injection Procedures Others

العلاج المقدم: طب حقن الاجراءات الاخرين

If any of the following is required, please specify type of test and indication (Provide CPT Code, if agreed)

إذا كان أيًا مما يلي مطلوبًا، فيرجى تحديد نوع الاختبار والإشارة (قدم رمز CPT، إذا تم الاتفاق عليه)

Investigations & CPT Code التحقيقات ورمز CPT

Signature & Stamp:

Date :

Indications : األسجبة

Declaration : I certify that I have satisfied myself by personal examination that all the foregoing statements are accurate and correct
الإقرار : أشهد بأنني قد اقتنعت من خلال الفحص الشخصي بأن جميع البيانات السابقة دقيقة وصحيحة

Patient Name & Signature :

Date :

*Form to be submitted along with the invoice